2019年肺癌治療新趨勢-BeClass報名表格2019-04-14

※ 真實姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 行動電話

※ FB名

請圈選

我同意，本活動為不收費之活動，提供免費餐點亦請與會者酌量、酌情、選擇是否食用，主辦單位就此不負法律責任。
我不同意，本活動為不收費之活動，提供免費餐點亦請與會者酌量、酌情、選擇是否食用，主辦單位就此不負法律責任。選擇此項將′禁止入場′

※ 您是

病友
家屬
朋友

※ 請問住的區域(例如:台北市大同區)

※ 幾期

※ 發病日期(請填西元，例2015/1/1）

基因類型

其它

ALK
EGFR 18
EGFR 19
EGFR 20
EGFR 21
T790m
Her2
Ros1
Met
RET
BRAF
沒突變
小細胞
大細胞
鱗狀細胞
不知道
其它：

※ 現使用何種藥

其他

※ 請問用過哪些藥

其他

※ 請圈選

為保護戰友隱私，除攝影師及工作人員外，會場禁止錄音錄影及拍照，違反者將禁止進入會場，以上我已了解

備註

※ 請圈選

【錄影宣告】本會議將錄影會後上傳網路，主辦單位會避開戰友入鏡，但若不小心入鏡，本人及附帶之報名者同意將本人及附帶之報名者之影像及聲音上傳網路。
【錄影宣告】本會議將錄影會後上傳網路，主辦單位會避開戰友入鏡，但若不小心入鏡，本人及附帶之報名者不同意將本人及附帶之報名者之影像及聲音上傳網路。(選此項請勿報名及入場)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)