NAEMT TCCC課程報名-BeClass報名表格2019-04-11

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NAEMT TCCC課程報名 (2019-04-11)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ Email
※ 生日		※ 行動電話
※ 市話	() #
學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 地址
※ 英文姓名	需與護照上相同
※ 暱稱	上課時做名牌使用
※ 護照號碼
※ 專長	醫師護理師 EMT 其它：
※ 急救相關團體	紅十字會消防局救難團體水上救生隊其它：
※ 是否服過兵役	是否其它：
※ 役別
※ 法律問題	如無請勾選其他曾因刑事案件被判刑者因法律案件，正處於訴訟中者加入任何非法組織、團體而影響國家安全者擁有雙重國籍身分者其它：
※ 健康調查	如無請勾選其他高血壓、心臟病、糖尿病因劇烈運動導致加重傷害因精神壓力會引發的疾病聽力受損，或無法忍受噪音心血管疾病，曾接受治療者其它：
※ 簽名	本人已確認本表內所填寫項目均屬實，並予具結輸入自己名字，表示上述資訊均屬實
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：8

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