108年全國職場安全健康週 - 共創健康「心」職場-BeClass報名表格2019-04-23

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ Email

※ 行動電話

※ 公司名稱

市話

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※ 職稱

※ 公司所在地

※ 公司規模

※ 男性員工人數

※ 女性員工人數

※ 貴公司今年度是否曾派員參加過勞工健康服務中心辦理之課程

是，今年度曾派員參加
否，這是今年度第一次參加

※ 身分別

※ 申請時數認證類別

職業安全衛生人員
從事勞工健康服務之護理人員(含衛福部護理人員積分)
職業醫學科專科醫師
從事勞工健康服務之醫師
無

※ 是否需要公務人員積分

是
否

※ 中午用餐

葷食
素食
不用餐

提問與建議

若您對本次活動有任何疑問與建議，歡迎留下您的寶貴意見!

※ 注意事項1

同意身分證字號及出生年月日為申請相關積分及做為重複報名審查機制使用!!

※ 注意事項2

本人已確認上述資料正確無誤，並詳細閱讀過活動相關注意事項!!

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)