108年度「運動防護人才增能計畫」研習會(台中場)-BeClass報名表格2019-04-27

※ 姓名：

※ 身分證字號：

※ EMAIL：

※ 匯款帳號末五碼：

※ 匯款金額：

※ 行動電話：

收據抬頭：

請注意報帳單位抬頭填寫方式

※學員身分：

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」內之物理治療師與運動防護員，免費。
A-2. 臺灣運動物理治療學會會員，免費。
B-1. 社團法人台中市物理治療師公會會員，1000元/人。
B-2. 彰化縣物理治療師公會會員，1000元/人。
B-3. 南投縣物理治療師公會公會會員，1000元/人。
C.團報(含3人以上)，800元/人
D.非上列身分 1200 元/人

※服務單位/團體：

※繼續教育積分申請：

物理治療師
運動防護員

運動防護員證書證號：

運動防護員填寫即可

※午餐：

主辦單位額外提供，無須付費，自理者亦不退費

葷
素
自理

團報同行好友：

團報代表人填寫全部團報者姓名，其餘好友於該欄位填入團報代表人姓名。

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)