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2019年全新生活™打造健康窈窕挑戰賽線上登錄表
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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出生日期
以戶籍登記年齡為準
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性別
請確實勾選(比賽分組用)
男
女
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年齡
請正確勾選(比賽分組用),年滿50歲以上為1969年(民國58年)4月1日(含)前出生者
未滿50歲
50歲以上
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優惠顧客編號
請正確填寫(資格審核用)
如為超連鎖®店主,請加填超連鎖®店主編號
請正確填寫
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連絡電話或(MVPN號碼)
請正確填寫
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電子郵件
請正確填寫
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聯絡地址(包括:郵遞區號)
請正確填寫
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挑戰賽的指導教練姓名
請正確填寫
指導教練的聯絡電話
請正確填寫
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指導教練的電子郵件
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