東北角 100mile 越野-BeClass報名表格2019-04-06

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 性別(Sex)

男(Male)
女(Female)

※ Tel or Cell Phone Number

Tel or Cell Phone Number

※ Family Name

Family Name (英文姓氏)

※ Name

Name (英文名字)

※ Full Name

Full Name (英文全名)

請注意大小寫 , 填後主辦單位不另行為跑友更改 !

※ Country Name

Country Name

Ex : TAIWAN , CHINA , HONGKONG , JAPAN

※ Country code

3 letter IOC country code.(IAAF)

Country Code (Ex : TPE , CHN ...)

※ ID or Passport Number

ID or Passport Number

身分證或護照編號

※ Blood type

A
B
O
AB

※ Emergency Contact Person Name

Emergency Contact Person Name

緊急聯絡人姓名

※ Emergency Contact Phone

Emergency Contact Phone

緊急聯絡電話

※ (請重新編修欄位)Registration

50 KM (限時 15 小時) 、價格:1,500元

78 KM (限時 21 小時) 、價格:2,000元

110 KM (限時 29 小時) 、價格:4,000元

100 MILE (限時 42 小時) 、價格:6,000元

※ 繳款帳戶

中國信託銀行 (代號 : 822) 帳號 : 325-54009306-1 戶名 : 古定坤

※ Bank Name (銀行名稱或代碼)

用以核對繳費金額 , 請詳細填寫 ! (To check the amount of payment.)

※ Bank Account Number (銀行完整帳號)

用以核對繳費金額 , 請詳細填寫 ! (To check the amount of payment.)

※ About the Race Information

https://www.facebook.com/events/2041300795988444/

我已詳閱簡章並同意之.(I have read the brochure and agreed.)

Memo

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)