臺北市家庭教育中心第65期「親密互動我和你」-BeClass報名表格2019-04-10

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 出生年次

※ 聯絡電話

E-mail

※ 學歷

※ 職業

※ 興趣、喜好

※ 活動消息來源

至少勾選1項

※ 親密關係狀況

※ 參加動機與期待

認識朋友，擴展生活圈
只想來聽課，從理論中獲得相關知識
多聽聽其它學員的經驗和分享
對自己有更多的探索和認識
尋求與目前親密伴侶間的困擾解惑
其它：

報名費優惠身分別(無則免填)

配偶(結婚登記、同性伴侶註記者)共同參加，請於備註欄填寫配偶姓名
單親家庭之家長
新移民家庭
原住民家庭
身心障礙者家庭
低收入戶家庭

※ 授權同意

本人自願參與臺北市家庭教育中心舉辦「親密互動我和你」課程，同意提供以上個人資訊僅供課程規劃及寄送相關活動資訊使用，並願遵守課程行政規定，若有違反，願接受勸導、配合主辦單位規定辦理。

備註：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)