2019 彩虹愛家青春啟航增能課程桃園場--青少年性傳染病的預防-BeClass報名表格2019-05-09

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ Email

※ 地址

※ 報名身分

青春啟航結業師資免費
彩虹生命教育志工(基礎結業者)100元
學校家長、學校老師、一般社會人士200元

※ 所屬團隊

※ 發票開立訊息

需統一編號,統一編號請於其它欄位中填寫

一般發票
一般發票,發票捐贈彩虹愛家
不需開立發票
其它：

※ 繳費方式

青春啟航結業師資免費
郵局劃撥(劃撥帳號：19872801 戶名：社團法人台灣彩虹愛家生命教育協會)
ATM轉帳(帳號:玉山銀行北新分行銀行代號:808 帳號:0901-940-008377)

劃撥/轉帳日期

劃撥序號/轉帳帳戶

劃撥後收據上日期前，有一串數字的後5碼或ATM轉帳帳號末5碼

※ 如何得知課程訊息

※ 個人報名資料

我願意提供給彩虹愛家生命教育協會於本培訓課程中使用

備註

請填寫需要主辦單位協助的事項

由承辦人員填寫，報名者勿填

待審核
審核中
已完成
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)