2019爺奶Color Walk-BeClass報名表格2019-05-04

2019爺奶Color Walk (2019-05-04)(報名截止)

※ 聯絡人姓名		※ 聯絡人電話/手機
聯絡人信箱
※ 01-報名方式	個人報名(1位報名) 團體報名(2人以上報名)
※ 02-報名總人數及報名費用	免報名費資格：包含80歲(含)以上長者(年齡以實歲計算，亦即民國28年前出生)、中低收入戶；報名時，80歲(含)以上長者需同報名表檢附健保卡正面影本；中低收入戶需提供中低收入戶卡影本正反面提供查驗。傳真：02-23223867、郵件：zooeychiang@hondao.org.tw、地址：臺北市中正區紹興北街2巷3號4樓。 80歲(含)以上長者、價格:0元中低收入戶、價格:0元一般民眾、價格:300元
※ 03-輪椅人數多少位	活動非常歡迎輪椅長輩共襄盛舉喔！本題僅作為活動參與者調查。
※ 04-紀念品領取方式	自取：請於4/15（一）－4/26（五），星期一至星期五早上9時至下午17時，至台北市中正區紹興北街2巷3號4樓領取。寄送：4/15（一）－4/19（五），務必確認有人簽收，如因寄送地址不全或無人簽收而造成包裹無法送達者，則須自取；若需再次協助寄送，則需自付運送費用。
05-寄件地址	地址請務必填寫完整喔！包括行政區域、樓層等千萬不可漏掉喔！
06-我要捐款響應(2019健走限定)	勸募字號：衛部救字第1081360089號，捐款預購專線02-2322-1735弘道臺北服務處我要捐款300元，支持1位弱勢/亞健康參與者，走出家門參與健走，捐款即贈帆布便當袋乙個、價格:300元我要每月定期捐款100元，共12個月，支持弘道全年長者照顧服務不停歇，捐款即贈不鏽鋼餐具組乙份、價格:1,200元
07-我要預購	健走T-shirt男款(小孩8號) 、價格:200元健走T-shirt男款(小孩10號) 、價格:200元健走T-shirt男款(S號) 、價格:300元健走T-shirt男款(M號) 、價格:300元健走T-shirt男款(L號) 、價格:300元健走T-shirt男款(XL號) 、價格:300元健走T-shirt男款(XXL號) 、價格:300元健走T-shirt男款(XXXL號) 、價格:300元健走T-shirt女款(小孩8號) 、價格:200元健走T-shirt女款(小孩10號) 、價格:200元健走T-shirt女款(S號) 、價格:300元健走T-shirt女款(M號) 、價格:300元健走T-shirt女款(L號) 、價格:300元健走T-shirt女款(XL號) 、價格:300元健走T-shirt女款(XXL號) 、價格:300元健走T-shirt女款(XXXL號) 、價格:300元園遊券、價格:100元
※ 08-繳費/捐款方式	包括報名費用、預購商品、捐款現金：臺北市中正區紹興北街2巷3號4樓匯款：國泰世華(代號013)健行分行帳號：237-03-500044-5戶名: 財團法人弘道老人福利基金會。(臨櫃匯款請備註匯款人姓名)(匯款資料請填寫問題9) 信用卡：信用卡單下載 https://reurl.cc/85DGd，填寫完後可直接拍照/掃描後email至zooeychiang@hondao.org.tw 或傳真02-23223867、郵寄 10049臺北市中正區紹興北街2巷3號4樓無須繳費
09-匯款繳費資料	若您將使用匯款方式繳費，請依序填寫1.卡號後五碼、2.匯款金額、3.匯款日期及時間 1. 2. 3.
10-信用卡繳費資料(填寫完畢上傳處)	信用卡單下載處https://reurl.cc/85DGd，信用卡單需親筆簽名，填寫完畢後可直接拍照/掃描上傳此處，或E-mail至zooeychiang@hondao.org.tw或傳真至02-23223867。郵寄請寄10049 臺北市中正區紹興北街2巷3號4樓。洽詢電話02-23221735江小姐。檔案大小上限：3,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※ 11-請問在哪得到此次活動消息呢？（可複選）	曾經參與過弘道FB 弘道官網親朋好友介紹電視新聞廣播節目其它：
12-活動報名費/預購品收據開立	弘道將開立收據，請依序填寫收據開立抬頭，無須繳費者填「無」即可。
13-捐款收據開立	捐款金額弘道將開立捐款收據，請填寫抬頭、身分證字號/統編、連絡電話，(身分證字號/統編資料，弘道可協助上傳國稅局，進行抵稅)。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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