2019身心障礙水中復健運動(一)-BeClass報名表格2019-04-06

BeClass 線上報名系統

2019身心障礙水中復健運動(一) (2019-04-06)(報名截止)
2019身心障礙水中復健運動(二) (2019-06-26)(報名截止)
2019身心障礙水中復健運動(三) (2019-07-13)(報名截止)

※ 學員姓名		※ 身高/體重
※ 生日		※ 身分證字號
※ 聯絡人		※ 與學員關係
※ 行動電話		※ EMAIL
地址
市話	() #
※ 身分別	新生資格交由社會局審查後專案人員會通知繳費新生(2200) 舊生，曾參與107年課程(2400) 舊生，曾參與106、107年課程(2600) 舊生，曾參與105、106、107年課程(2800) 本會會員(優惠400) 中低收入戶(1000) 設籍臺北市居住臺北市就學臺北市其它：
上課陪同者保險資料：姓名/出生年月日/身分證字號/國籍/性別/居留證號	若為外籍人士姓名需與護照相同 1. 2. 3. 4. 5. 6.
填寫資料後請下載文件填寫並於開課前回傳附件一、水中運動課程評估量表-學員課前調查表附件二、水中運動肖像權同意書附件三、水中運動家長共學問卷自評表
※ 障別/程度	第1類第2類第3類第4類第5類第6類第7類第8類輕度中度重度極重度
ICD診斷代碼
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

人機安全驗證

※目前報名數：119

[查詢]、[編修]、[取消]
※瞧瞧近日最熱門的活動

承辦人員其他活動

119