宜蘭縣藥師公會107年度「那山那谷漂流探險」自強活動-BeClass報名表格2018-09-16

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 行動電話

Email

※生日（年/月/日）

如民國70年1月1日出生請以「70/01/01」方式書寫

※身分別

敬請確實勾選，非會員勾選為會員者，本會可拒絕本次報名。（會員1,400元-內含保證金1,000元、非會員1,600元）

會員
非會員

※用餐

含早、午餐

葷
素

※上車地點

宜蘭火車站後站、羅東文化工場

宜蘭
羅東

※繳費方式

至本會繳納現金者請先以電話查詢,以免途勞往返

現金
劃撥
轉帳

聯絡地址

請務必加註郵遞區號，如：260宜蘭市女中路三段102號6樓

備註說明

若報名者為非會員，可於本欄位註明同行會員之大名，以利盡量安排同車/同桌/同梯次

若於冬山國中或蘇澳國中上車也可在本欄位加註(仍先勾選羅東上車)

※請問您是否願以電子文件方式同意本機關蒐集、處理及利用您以上所填的個人資料

為辦理保險及公告參加人員名冊/上下車地點使用，若您勾選「不同意」，本會即無法使用您的個人資料，本次報名為不成功。

同意
不同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)