2018年實踐家中橫徒步挑戰賽-BeClass報名表格2018-12-02

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

護照號、入台證

※ 行動電話

※ 地址

※ Line ID

※ 微信號

※ 參加梯次(第一梯額滿後才開放下梯次)

第二期：12月02日--12月05日 (總量 50、外加候補10)

》報名期間 2018-08-15 00:00 至 2018-11-13 08:00

第三期：12月03日--12月06日 (總量 100)

》報名期間 2018-09-10 00:00 至 2018-11-23 08:00

※ 出生地

※ 出生年月日

※ Email:

※ 公司名稱:

※ 職稱:

※ 市話:

※ 餐食習慣

葷
素(蛋奶素)
其他

※ 原始購買人(付費者姓名)

同行家人姓名/關係

1.
2.
3.

※ 個人疾病史

※ 衣服尺寸

※ 興趣愛好

※ 每週運動次數

※ 寫給路上的自己

※ 付款方式:

已付款者請選擇其他，並註明付款人，以利核對，謝謝。

現金
匯款
信用卡
其它：

信用卡號

信用卡有效日期( 月/年)

信用卡末三碼

匯款資訊

1.財團法人花蓮縣播種者文化藝術基金會
ATM匯款代號：216(花蓮二信)富國分社
匯款帳號：060-001-00012365

2.確認後請於三日內匯款，並請務必來電告知(03-8576262＃11)帳號後五碼，感恩。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)