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2019 03 (OMC) MBCT 教師培訓 第四階(M4) (2019-03-09)(報名截止)

※ 姓名：
※英文姓名：
同護照姓名寫法，以利印證書
※性別：
※出生日期：
西元 年 月 日
※手機號碼：
※E-mail：
※通訊地址：
※服務單位：
※職稱：
※LINE ID (或微信ID)：
請依您方便接收訊息的帳號填寫
※是否需要申請繼續教育積分：
一、緊急聯絡人資訊
※1.緊急聯絡人的姓名：
※2.緊急聯絡人的電話號碼：
※3.與緊急聯絡人的關係：
二、正念學習經驗
※1.請詳列您上過的正念課程(非八週課程)：
請寫出課程名稱、課程時間、課程地點、講師姓名
※2.請列出您已上過的MBCT八週課程(或MBSR八週/MBCT八週網路課程)：
※2-1. MBCT八週課程(或MBSR八週/MBCT八週網路課程)之證書：
請上傳證書
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
2-1.證書：
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※3.請列出您已完成的OMC MBCT教師培訓M1-M2(或 OMC MBCT種子教師)的時間和地點：
※3-1. OMC MBCT教師培訓M1-M2(或 OMC MBCT種子教師)之證書：
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※3-1.證書：
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※4.請列出您曾參加的5天以上閉關禪修時間、地點、課程名稱(M3)：
※4-1. 5天以上閉關禪修之證書(M3)：
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
4-1.證書：
檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※5.請簡述學習正念對您有何影響？：
※6.若您曾經帶領正念認知療法課程，請敘述教學與應用經驗為何？：
※7.您是否願意在M4培訓前，深入閱讀下列兩本書並繳交一千字以上之讀書報告：
M4培訓指定閱讀書本： 1、西格爾等(2015年) 找回內心的寧靜：憂鬱症的正念認知療法(第二版) 2、蒂斯岱等(2016年)八週正念練習：走出憂鬱與情緒風暴（台北:張老師文化）
三、住宿資料
＊住宿資訊說明：
1.本學會代訂住宿房型均為一房兩張單人床
2.房價：自己一間NTD2,600元/晚，兩人一間每人NTD1,300元/晚。
3.學費不含住宿費，屆時需繳住宿費，請洽飯店櫃檯。
4.學員在課程期間不一定要住宿渴望會館，但晚餐後到隔天上午上課前，是止語靜默自習時間，請務必住到一個可以安靜專注學習的地方，以利晚間備課與練習。
※1.是否住宿：
入住時間：平日為15:30；退房時間：10:30。
2.住宿方式(房型均為一房兩張單人床)：




最多勾選2項
四、報名身分與繳費資訊
＊報名身分與課程費用說明：
1.優惠價(台幣TWD 40,000 /人民幣CNY 9,600 /美金USD 1,460 )：
        (1)主辦單位：正念助人學會會員與協辦單位(簡章詳)之會員。
        (2)早鳥優惠價(2018/11/30前報名者)。
2.一般價(台幣TWD 50,000 /人民幣CNY 12,000/ 美金USD 1,800)：
2018/12/01起報名者。
※1.報名身分：
※2付款方式：
※3.開立學費匯款發票：
請填寫發票匯款名稱（ 若為公司也請註明統一編號）；課程發票將在課程期間交付。
[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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