ストレス＆筋骨格系障害症状調査簡易調査表-BeClass報名表格2019-12-31

※ 預算單位NO

※ 員工代號

※ 姓名

一.個人の疲れ

※ 1. あなたは疲れを感じていますか？

※ 2. あなたは肉体的に疲れていると感じますか？

※ 3. あなたは精神的に、心も体も疲れていると感じますか？

※ 4. あなたは「もう我慢できない」と感じますか？

※ 5. あなたはくたくたと感じますか？

※ 6. あなたは体が弱くなり，もうすぐ病気になると感じますか？

二、仕事の疲れ

※ 1. あなたの仕事は感情的に、心も体も疲れていると感じさせますか？

※ 2.あなたの仕事はくたくたと感じさせますか？

※ 3. あなたの仕事は挫折を感じさせますか？

※ 4.一日に仕事が終わった後、くたくたと感じますか?

※ 5. 出勤する前に、「まだ一日中仕事をしなければならない」と考えると、力が抜かれたと感じますか？

※ 6. 仕事をするときに、常に辛く感じていますか?

※ 7. 働いていないとき、友人や家族と一緒に活す時に十分な体力がありますか？

筋骨格系障害症状調査

※ 1.定期的に運動しますか？

いいえたまに週間約1－2回週間3回以上

※ 2.タバコを吸いますか？

いいえ
たまに
はい，毎日____$本____箱

※ 3.お酒を飲みますか？

いいえ週間2－3回週間4－5回ほとんど毎日飲む

※ 4.普段仕事に使う利き手はどっちですか？

右手左手

※ 5.一日の勤務時間はどのぐらいですか？__HR

※ 6.余暇の活動をしていますか？

ないたまによくあるくある其它：

※ 7.仕事のストレスを感じますか？

いいえちょっとはい

※ 8.最近の一年間，仕事中か仕事後に，体の不具合を感じしますか？

ないあり

9.不具合を感じします

背中の上半部腰か背中の下半部左肩右肩左肘右肘左手、手首右手、手首左尻、太もも右尻、太もも左膝右膝左足、踝右足、踝其它：

□ 特にありません ( アンケートのご記入はここまでで結構です、ご協力ありがとうございます。)

体によく痛みまたは不具合を感じる部位はどこですか？╴╴╴╴╴(左右側を明記してください)

1. この症状が出た時点は?

現在過去一ヶ月過去半年間過去一年中

2.この症状はどのぐらい続きましたか?

一ヶ月三ヶ月六ヶ月 1年 2年 3年 3年以上

3.この症状は？( 複数回答可 )

痛み(以下1－5度) 腫れ痺れちくちくする夜中痛くて眠れない筋肉萎縮　痛くない0：関節が自由に行動できます軽微な痛み1：関節が極限に延ばすと痛みを感じますが、無視できます軽度の痛み2：関節が半分以上延ばすと痛みを感じますが、行動を完成させます中等度の痛み3：関節が一般の人の半分しか動かせなく、業務に影響します。重度の痛み4：関節が一般の人の四分の一しか動かせなく、普段の行動に影響します。強烈な痛み5：お体が全く自由に行動できません。その他(説明してください) ╴╴╴╴╴╴╴╴ 其它：

4.この症状からの影響は？

生活や仕事に全く影響がない作業にちょっと影響がある作業にかなり影響があるこの症状の故で休んだ生活にも影響がある完全に動けない其它：

5.症状の頻度は？

ほとんど毎日約週に一回約一ヶ月に一回約半年に一回半年以上に一回

6.治療したことがありますか？

ない手術を受けたリハビリしたマッサージ温める冷やす薬を服用薬を塗る休憩だけで緩和其它：

7.この症状は現在の仕事と関係していると思いますか？

仕事と関係ない仕事が原因仕事が一部の原因よくわからない家事が原因其它：

※ 上記について医務室から症状改善のサポートやアドバイスの必要があるでしょうか。

同意する同意しない

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)