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2019 PTW-W 健康調查表 (2019-12-31)(報名截止)
※ 預算單位代號
 ※ 員工代號
※ 職稱
 ※ 姓名
※ 性別
 
 ※ 出生年次
※ 您的工作內容是:
您的身高?
您的體重?
※ 您慣用手?
※ 1.您在過去的1年內，身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到限制？
2.身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間？
症狀調查1:脖子
症狀調查2-1 左肩膀
症狀調查2-2 右肩膀
症狀調查3 上背痛：
症狀調查4-1 左手肘：
症狀調查4-2 右手肘：
症狀調查5 下背痛或腰部痛：
症狀調查6-1 左臀或左大腿痛：
症狀調查6-2 右臀或右大腿痛：
症狀調查7-1 左膝蓋：
症狀調查7-1 右膝蓋：
症狀調查8-1 左腳踝或左腳：
症狀調查8-1 右腳踝或右腳：
其他症狀、病史說明
若您需要我們回覆，煩請您留下相關聯絡資料，我們將儘速派專人處理及回覆，非常感謝。
感謝您的耐心填寫，以下為更加了解您身心健康狀態，請繼續填表提供我們更多資訊，非常感謝。
疲勞度調查
以下針對您身心疲勞度表述
※ 1.你常覺得疲勞嗎?
※ 2.你常覺得身體上體力透支嗎?
※ 3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎?：
※ 4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎?：
※ 5.你常覺得精疲力竭嗎?：
※ 6.你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎?：
※ 1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？：
工作疲勞度
※ 2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?：
※ 3.你的工作會讓你覺得挫折嗎?：
※ 4.工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎?：
※ 5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎?：
※ 6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎?：
※ 7.不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎?(反向題)：
(反向題)
您需要我們安排健康＆心理諮詢衛教嗎?
您希望健管室可以幫您安排－
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