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喜樂小田田|田園藝趣手作系列+家人的椅子與位置|活動同意書
(2018-12-30)
(報名截止)
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性別:
男
女
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行動電話:
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市話:
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地址:
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台北市
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新竹市
新竹縣
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嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
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澎湖縣
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其它
請選擇
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緊急聯絡人:
請填寫緊急聯絡人的姓名、電話。
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您的報名身份:
請勾選您正確的參與身份。
我是一般民眾
我是一般身心障礙者
我是技藝換工者
我是喜樂家族基金會親子
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您所報名的場次日期:
請勾選您已報名的場次時間。
8/5 (日)小田田私房菜—窯烤幸福手作披薩
8/28(二)山城耆老私房菜—石碇在地耆老
9/8(六)家人的椅子與位置—從曠野探索「家」的奇幻旅程
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您是否有攜伴孩子或身心障礙者?(攜伴者名稱請寫在「其他」欄位。)::
如果您有攜伴孩子或身心障礙者做參與,敬請務必為他們另填寫一份同意書喔。
無攜伴
其它:
一、活動同意書
1、請遵守主辦單位以及工作團隊的工作安全指導,若不遵守指導而導致意外,傷害的發生以及財產上的損失,需自行負責。
2、我瞭解本次課程採取從做中學習的理念,並同意尊重他人相同的決定。
3、我同意參與活動過程中,不貶低、漠視或輕視團隊中的任何一位成員,而且,我也同意支持他人、為了自己或團隊益處給予與接受正面及負面的回饋。
4、我瞭解如有任何生理上的限制、疾病、包括頸部、背部、心臟疾病、最近動過的手術或懷孕等,都有知會工作人員的責任。並提供急救所需藥物且告知使用方式以及存放位置,讓工作人員在我需要協助的時候提供適時的幫助。
5、我瞭解並接受在參加過程中,可能帶來的人身及財物風險。
6、我同意若在活動期間發生之意外或導致疾病,我同意接受緊急醫療照顧。
7、在活動前請盡量調整自己的體能,適度的運動或健身。
8、我不隨意邀請朋友上山,未經基地活動負責人同意不得擅自攜伴友人進入園區。
9、非經同意嚴禁栽種任何植物或飼養昆蟲動物,避免破壞自然。
10、我瞭解並接受山上水資源不足必須節約用水。
11、我瞭解並接受未經基地主持人同意不可私自用火,使用電器用品時請注意安全。
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根據上述,您是否同意參加本次課程活動?:
我同意
我不同意
二、活動注意事項
1、請自行準備雨具;如遇雷雨或颱風天等不可抗力至因素,或有臨時異動狀況,會以電話或簡訊聯繫。(主辦單位保留視情況調整的權利)。
2、請準備個人所需醫藥與用品。
3、如果身體狀況有特別要注意的地方,請務必事先告知,若需服用藥品請務必告知工作人員您藥品存放的位置。
4、請勿攜帶貴重物品上山並請自行妥善保管,如有遺失概與主辦無關但會協助尋找。
5、如需住宿(露營)請自備足夠的保暖衣物、睡袋、睡墊、枕頭、盥洗用具、洗衣袋、吹風機、環保餐具、環保杯或水壺。
6、請盡可能準備抓地力較好的鞋子(如運動鞋、雨鞋、工作鞋)。
7、若自行開車,必須自行負擔往來場地的交通問題或與其他夥伴聯繫。
※
上述為「活動注意事項」請務必詳細閱讀。:
我已確認注意事項內容
三、活動健康調查表
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您有任何生理條件(包括暫時或永久性)的限制嗎?:
若有,敬請在「其他」欄位做說明。
有
沒有
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您目前有以下的病史或症狀嗎?:
若您有勾選以上任一項目,敬請在「其他」欄位做說明。※如有需要,請主動提供工作人員您急救所需藥物並告知使用方式及藥品存放位置。
心臟疾病或心臟病
血壓過高或有高血壓
心絞痛、心悸音或心臟雜音
中風
有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史
氣喘
癲癇
藥物反應
背部、頸部、膝蓋毛病
糖尿病
無
其它:
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您最近曾受過傷嗎?:
若有,敬請在「其他」欄位說明,並註明我們應注意事項。
有
沒有
其它:
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以上為「活動健康調查表」請務必詳細閱讀及填寫。:
我已確實填寫健康調查表
其它:
四、經過評估後您認為自己是否可以參加工作坊?
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您的評估:
我可以
否
特別說明
如您有攜伴,請務必「獨立另填一份」同意書,以維護個人權益。
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
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(依據人數計費:每人
元)
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喜樂小田田 敬上
今天孵一塊小田田,明天來起希望ㄟ厝
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服務時間:週二~週五 09:00-17:30 | 週日 09:00-16:00
活動諮詢(02)2703-5969#14