臺南市政府衛生局107年醫事人員戒菸衛教師初階訓練(1070825衛生福利部臺南醫院)---08/13截止-BeClass報名表格2018-08-25

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 身分證字號

※ 出生年月日

※ 持有醫事證書

本場次開放所有醫事人員報名(本次課程僅提供護理師、藥師學分認證，其他醫事人員因人數過少恕無法提供學分認證)

※ 專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 職稱

※ 工作縣市

本課程提供臺南市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補

※ 服務機構全銜

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整

※ 服務單位

科、室、處、中心..等

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:＂林＂戒菸，姓氏為＂林＂，輸入LIN ，請全部大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音如:林＂戒菸＂，姓名為＂戒菸＂，輸入JIE-YAN，請全部大寫

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發

※ 工作場域

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

備註

本課程需3次簽到退與前後測，後測達75分以上，請準時出席並完成課程

如有相關問題,請寄Email：02308@tnhosp.mohw.gov.tw，或電洽06-2200055分機2625

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)