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《財團法人杏陵醫學基金會》講師邀約申請表
(2019-12-01)
(報名截止)
※
邀請單位
※
聯絡人
※
聯絡人職稱
※
行動電話
※
市話
(
)
#
※
EMAIL
※
演講時間 (請提早2個月做申請)
請提供至少2個以上的演講時間，如：107.01.05的早上9-12點或下午14-16點
1.
2.
3.
※
演講地點
演講地點
備註
※
演講主題
演講主題
也可寫「希望提及重點」
※
演講對象
請詳細寫明對象「幾年級的學生、幾年級的老師、幾年級的家長或其他」
1.
2.
※
聽演講人數
請在「其它」寫上人數
自願參加
強制參加
其它：
至少勾選1項
※
現場設備
現場設備
麥克風
黑/白板
電腦/筆電
音響
單槍投影機
可撥放DVD
其它：
至少勾選1項
※
鐘點及交通費
鐘點費+交通費
講師費 (至少2000/小時)
交通費 (飛機)
交通費 (高鐵)
交通費 (火車)
交通費 (計程車)
前一天住宿
自行前往 (可搭計程車)
坐火車或高鐵等到站後可派車接送
其它：
至少勾選1項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
表單送出後煩請主動與我們杏陵基金會聯繫 02-2933-3585，確認是否收到您的表單。
未主動聯繫者等於申請未完成。
