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野地自然建築|活動同意書|土窯/土椅子活動用 (2018-12-04)(報名截止)

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請填寫緊急聯絡人的姓名、電話。
您的報名身份:
請勾選您正確的參與身份。




您所報名的場次日期:
請填寫您已報名的場次時間。例如:土窯6/16、土椅子7/26
您是否有攜伴孩子或身心障礙者?(攜伴者名稱請寫在「其他」欄位。):
1-如果您有攜伴孩子或身心障礙者做參與,敬請務必為他們另填寫一份同意書喔。2-攜伴名字請寫在「其他」欄位。



空白行
一、活動同意書
1、請遵守主辦單位以及工作坊團隊的工作安全指導,若不遵守指導而導致意外,傷害的發生以及財產上的損失,需自行負責。

2、我瞭解本次課程採取從做中學習的理念,並同意尊重他人相同的決定。

3、我同意參與活動過程中,不貶低、漠視或輕視團隊中的任何一位成員,而且,我也同意支持他人、為了自己或團隊益處給予與接受正面及負面的回饋。

4、我瞭解如有任何生理上的限制、疾病、包括頸部、背部、心臟疾病、最近動過的手術或懷孕等,都有知會工作人員的責任。並提供急救所需藥物且告知使用方式以及存放位置,讓工作人員在我需要協助的時候提供適時的幫助。

5、我瞭解並接受在參加「2018喜樂小田田自然建築工作假期」時可能帶來的人身及財物風險。

6、我同意在若在活動期間發生之意外或導致疾病,我同意接受緊急醫療照顧。

7、在活動前請盡量調整自己的體能,適度的運動或健身。
根據上述,您是否同意參加本次工作假期?:


空白行
二、活動注意事項
1、請自行準備雨具;如遇雷雨或颱風天等不可抗力至因素,或有臨時異動狀況,會以電話或簡訊聯繫。(主辦單位保留視情況調整的權利)。

2、請準備個人所需醫藥與用品。

3、如果身體狀況有特別要注意的地方,請務必事先告知,若需服用藥品請務必告知工作人員您藥品存放的位置。

4、活動單位將提供足夠的飲食予學員。不需特別準備或攜帶過多的現金,以免產生不必要的問題。

5、如需住宿(露營)請自備足夠的保暖衣物、睡袋、睡墊、枕頭、盥洗用具、洗衣袋、吹風機、環保餐具、環保杯或水壺。

6、請盡可能準備抓地力較好的鞋子(如雨鞋、工作鞋)。

7、您必須自行負擔往來場地的交通問題或與其他夥伴聯繫。
上述為「活動注意事項」請務必詳細閱讀。:

空白行
三、活動健康調查表
您有任何生理條件(包括暫時或永久性)的限制嗎?:
若有,敬請在「其他」欄位做說明。



您目前有以下的病史或症狀嗎?:
若您有勾選以上任一項目,敬請在「其他」欄位做說明。※如有需要,請主動提供工作人員您急救所需藥物並告知使用方式及藥品存放位置。












您最近曾受過傷嗎?:
若有,敬請在「其他」欄位說明,並註明我們應注意事項。



以上為「活動健康調查表」請務必詳細閱讀及填寫。:

空白行
四、經過評估後您認為自己是否可以參加工作坊?
您的評估:


特別說明
如您有攜伴,請務必另填一份同意書喔,以維護個人權益。

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
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喜樂小田田 敬上
今天孵一塊小田田,明天來起希望ㄟ厝
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服務時間:週二~週五 09:00-17:30 | 週日 09:00-16:00
活動諮詢(02)2703-5969#14

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