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2018兒童聽力守護計劃-8/25聽損親職座談會
(2018-08-25)
(報名截止)
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嘉義市
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
報名說明
1.本表為家庭主要連絡人,請確實填寫連絡方式。
2.小孩或家庭第二人請加填在親子報名表,同一戶請勿分開報名。
3.報名完成後,Email系統將自動寄出查詢序號及密碼(請妥善保管),不另行通知。
4.報名完成後如要修改人數或取消,請於8/17前完成。
5.基因檢測—限聽損孩童以及親手足和父母,其他親友請勿勾選。
6.8/25當天須簽到參加座談會,才能領取基因檢測號碼牌。
***報名已額滿時,無法使用親子報名表,每位候補者均要填寫獨立報名表。***
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本人身份
本表為主要連絡人身份
父親
母親
無聽損孩子,想了解座談會內容
其它:
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你本人聽力狀況
無聽力受損
有聽力受損(輕度)
有聽力受損(中度)
有聽力受損(重度)
有聽力受損(極重)
※
你本人輔具使用(右耳)
無
助聽器
電子耳
※
你本人輔具使用(左耳)
無
助聽器
電子耳
※
你本人是否曾做過基因檢測
未曾做過
有做過—檢測結果不明確
有做過—為GJB2基因、SLC26A4基因或粒線體DNA突變者
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你本人是否要預約基因檢測
*基因檢測限聽損孩童以及親手足和父母,其他親友請勿勾選*
是,座談會後,願意抽血做基因檢測
否,只想聽座談會
其它:
候補親子姓名(親子報名功能無法使用時)
若已是候補報名,親子報名功能將無法使用,請分開單獨報名,並在其中一筆,填上同一戶家庭全部人員姓名。
並確實完成每位成員報名表!填寫完整資料,候補上時會儘可能全戶全上。
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:210
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