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2018兒童聽力守護計劃-8/25聽損親職座談會 (2018-08-25)(報名截止)
※ 姓名
※ 身分證字號
※ Email
※ 生日
※ 行動電話
※ 地址
  
報名說明
1.本表為家庭主要連絡人,請確實填寫連絡方式。
2.小孩或家庭第二人請加填在親子報名表,同一戶請勿分開報名。
3.報名完成後,Email系統將自動寄出查詢序號及密碼(請妥善保管),不另行通知。
4.報名完成後如要修改人數或取消,請於8/17前完成。
5.基因檢測—限聽損孩童以及親手足和父母,其他親友請勿勾選。
6.8/25當天須簽到參加座談會,才能領取基因檢測號碼牌。

***報名已額滿時,無法使用親子報名表,每位候補者均要填寫獨立報名表。***
※ 本人身份
本表為主要連絡人身份




※ 你本人聽力狀況





※ 你本人輔具使用(右耳)



※ 你本人輔具使用(左耳)



※ 你本人是否曾做過基因檢測



※ 你本人是否要預約基因檢測
*基因檢測限聽損孩童以及親手足和父母,其他親友請勿勾選*



候補親子姓名(親子報名功能無法使用時)
若已是候補報名,親子報名功能將無法使用,請分開單獨報名,並在其中一筆,填上同一戶家庭全部人員姓名。
並確實完成每位成員報名表!填寫完整資料,候補上時會儘可能全戶全上。

※目前報名數:210[查詢]、[編修]、[取消]
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報名截止
目前報名已額滿,無法接受您的報名,感謝您的支持。
(無開放現場報名)

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