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107年X花蓮藍海洋 X 獨木舟 X 溯溪
(2018-07-09)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
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行動電話
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EMAIL
臉書稱號
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就讀年級
升國一
升國二
升國三
升高一
升高二
升高三
18歲以上
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緊急連絡人(保險受益人) 姓名
緊急連絡人(保險受益人) 電話
與保險受益人關係
利用滙款者可先填滙款帳號後五碼. 以方便核對
游泳能力
毫無經驗
略有經驗 (可游10m)
普通(可游50m)
良好(可游200m)
精通(相當於救生員)
重設/reset
是否罹患顛癇症
有
無
重設/reset
心肺功能異常(例如氣喘、心律不整等)：
有
無
異常者請在其它欄位說明處理方式
其它：
重設/reset
本人參與本活動，以上資料均已正確填寫，活動期間必定遵守各項活動注意事項，除非是教師人員的明顯疏失：
了解
其它
其它：
重設/reset
特別告知＆提醒事項：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：19
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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