107年青年署高澎青年志工中心「青年領袖，就是你」青年志工領導訓練-BeClass報名表格2018-05-26

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 地址

※ 出生年月日(請填寫七位數字)

範例：民國72年1月1日出生，請填寫為0720101

※ 聯絡電話(手機)

請填寫正確資料。範例：0985-389268

聯絡電話(家用)

請填寫正確資料，請加區碼。範例：(07)3801370

※ 就讀學校或服務單位

請寫學校名稱或單位名稱(全名)。範例：和春技術學院

※ 科系/年級/班級

請寫詳細科系/年級/班級，如是普通高中，只要註明年級/班級。範例：觀光科/三年級/甲班

※ 用餐葷素

本次研習，主辦單位提供午餐

葷
素

※ 報名動機(300字以內)

※ 個人專長

※ 領導訓練結束後，預計會去哪個單位服務

例：到光華社區進行環境打掃、到和春護理之家陪伴銀髮長輩、到旗津環境淨灘(填寫本題時，若沒有想法，可暫寫「由志工中心協助安排」

【補充說明】凡於訓練後可自行擔任志工領隊並帶領志工進行服務者，優先錄取

※ 本身有參加107年教育部青年署「補助青年團隊參與志願服務活動」(簡稱青年自組團隊)計畫

本題選『有』，請回答下問題

有
沒有

申請的團隊名稱

請填寫團隊名稱

※ 是否有志工服務經驗(校內外皆可)

本題選『是』，請回答下問題

是
否

※ 請說明曾參與志工服務單位和服務經驗內容

例：參與單位-和春文教基金會，服務經驗-陪伴銀髮長輩，教導手機操作技巧。

※ 配合個人資料保護法之實施

依個人資料保護法第8條第1項第6款規定，機關必須明確告知對您權益的影響，如您不同意，教育部青年發展署高澎青年志工中心將不會審核您的資料，無需報名此研習課程。

配合個人資料保護法之實施，本人以上所填載及提供之個人資料同意無償提供予教育部青年發展署高澎青年志工中心及相關單位蒐集、儲存、分析及運用，以辦理志工業務相關作業。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)