107年6月2日(六)中大/中原白美正老師團體督導-BeClass報名表格2018-06-02

※ 姓名

※ Email

行動電話

※ 參與身份別

中央大學專兼任輔導人員(含心理師、社工師、實習心理師)
中原大學專兼任輔導人員(含心理師、實習心理師)
友好同業工會心理師(含中大前任及未來實習心理師)

※ 中午用餐

葷
素
不用餐

※ 您需要申請當天免費停車證嗎?

如需要申請者，請勾選其他，並填寫您當天開車的車號

我不需要，我是中大、中原、元智、交大等有教職員停車證的成員
我不需要，我是自行想辦法前來中大
其它：

※ 本報名表的資料僅做為此次活動使用，不另作他用

個人資料保護法選項

我了解且同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)