2018台灣青年赴湖北參訪實習就業活動~CIPA文創旅遊學院~-BeClass報名表格2018-07-16

※ 中文姓名

護照英文姓名：

護照英文姓名為購買機票所需，請務必確認無誤，確認開票後姓名如有誤，則自行負擔更改費用。如還未辦理護照可先不填。

※ 性別：

男
女

※ 身份證字號：

※ 血型：

※ 出生年月日(請填西元)：

19XX.XX.XX

※ 學校科系名稱：

※ 班級/年級：

※ 手機號碼：

※ E-mail 信箱：

LINE(1.LINE ID 2.LINE 姓名)：

1.
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微信(1.微信 ID 2.暱稱)：

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2.

護照號碼：

未辦者先不填

護照到期日：

請填西元20xx.xx.xx，已辦者請檢查有效期是否為2019.01.16以後，未辦者暫不填。

台胞證號碼：

未辦者暫不填

台胞證到期日：

請填西元20xx.xx.xx，已辦者請檢查有效期是否為2019.01.16以後，未辦者暫不填。

護照基本資料頁之電子檔(有照片頁)：

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檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

台胞證基本資料頁之電子檔(有照片頁)：

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※ 緊急連絡人姓名：

※ 緊急連絡人關係：

※ 緊急連絡人電話：

※ 通訊地址：

※ 是否到過大陸：

是
否

※ 飲食習慣：

葷
素(素食者請填選下一欄位)

素食選項：

方便素
奶蛋素
全素
其它：

特殊病史(無則免填)：

自我介紹和對此次活動的期待：

專長或興趣：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)