107年度大專校院校園親密關係暴力事件實務處理與輔導議題研習（北一、北二區）-BeClass報名表格2018-08-15

※ 姓名

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活動行前通知之用

※ 行動電話

緊急聯繫之用

※ 學校/單位名稱

※ 學校所屬區域

本活動以北一區、北二區專業輔導人員優先錄取

北一區(基隆、臺北、桃園、新竹、宜蘭、花蓮及連江等縣市地區內大學及獨立學院學生諮商或輔導中心)
北二區(基隆、臺北、桃園、新竹、宜蘭、花蓮及連江等縣市地區內科技大學、技術學院及專科學校學生諮商或輔導中心/組)
其他

※ 用餐需求

葷食
素食
不用餐

※ 繼續教育積分

如需申請，請在下方問題填寫身分證字號

諮商心理師繼續教育積分
社會工作師繼續教育積分
不需申請

身分證字號

如需申請繼續教育積分者填寫；不需申請者，無須填寫。

※ 交通車接駁需求

是，台鐵中壢站接駁
否，自行前往

需申請汽車停車證

自行開車欲於校內停車者請填寫。

因參與本研習活動，校內停車費用以計次計算，一次100元。

課程期待/課前提問

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)