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宜蘭縣藥師公會藥師加入長照2.0申請認證（限宜蘭縣藥師）
(2018-06-27)
(報名截止)
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藥師姓名
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國籍代碼
臺灣請填「TWN」（完整國籍代碼請參閱附件表一「國籍代碼表」）
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證號類別
身分證
護照
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證號
證號類別為「身分證」請輸入身分證字號、類別為「謢照」時，請輸入護照號碼，英文字母為大寫。
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出生日期
YY/MM/DD（民國格式），如：76/05/01
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性別
男
女
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學歷
大專
碩士
博士
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聯絡電話
請以『03-9358970』方式輸入
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電子郵件
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通訊地址-縣市
本欄填寫縣市別，如：宜蘭縣
※
通訊地址-鄉鎮市
本縣填寫鄉鎮市別，如：羅東鎮
※
通訊地址-其它
本欄填寫路名及段、弄、號，如：女中路三段102號6樓
團報資料
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