2018荒野新竹第五期護蛙調查團隊戶外旅行-BeClass報名表格2018-09-01

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ EMAIL（請填常用信箱）

※ 行動電話

※ 參加對象

為確保第五期學員之權益，本團隊針對錄取夥伴之遴選保留變動之權利

第一順位: 2018第五期護蛙調查團培訓學員、第五期培訓輔導員
第二順位: 荒野新竹護蛙調查團隊
第三順位: 荒野新竹各培訓課程志工(解說員、推廣講師、鄉土關懷、兒童教育、海洋志工...等)，且為有效會員（已繳2018年年費）
第四順位: 上述夥伴之眷屬（請填下一題）

眷屬備註

請告知是哪位夥伴的眷屬

※ 飲食需求

食物過敏、宗教因素請填在其他欄，不愛吃蔥薑蒜、紅蘿蔔、洋蔥不算！

※ 繳費方式

我知道須於報名後請於7日內繳費，未在7日內完成繳費視同棄權，名額由候補者遞補。

我了解
我有疑問（請來電詢問03-5618255＃103）

※ 環保理念

響應衛生與環保概念，歡迎自備盥洗用具、環保餐具、茶杯及購物袋。

贊成
不贊成

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)