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107年「發現生命的曙光」青少年多元潛能開發營
(2018-07-25)
(報名截止)
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身分證字號
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學員聯絡電話
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EMAIL
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緊急聯絡人(關係)
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緊急聯絡人電話
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年級
國一
國二
國三
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用餐
葷
素
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前往方式
自行前往
火車前往
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請問你有或曾經有？
無
呼吸的問題、氣喘
腸胃不適
糖尿病
心律不整
癲癇
暈眩或昏倒
偏頭痛
心臟病
頻尿、泌尿系統的問題
其它：
※
請問你在三年內有過任何受傷:脊椎、膝蓋、髖部、腳踝、肩膀、手臂、背部受傷(包括扭傷)或手術?
是
否
若有其他須注意之健康事項請說明如下
對活動的期待
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活動負責人：吳姿萱主任 電話：04-7619035 傳真：04-7611523
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