107年高中職腦性麻痺學生成長夏令營-BeClass報名表格2018-07-17

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ ※障礙程度

輕度
中度
重度
極重度

※ ※是否使用輔具

1.可以在平坦地面上跑跳
2.可以在平坦地面輕鬆行走,但不平坦的地面上行走吃力
3.自己行走需扶持穩定物或需透過他人扶持
4.無法跨步行走；坐在一般靠背高度有扶手的椅子上可大略維持坐姿
5.坐在一般靠背高度有扶手的椅子上無法維持坐姿
其它：

※ ※參與此次夏令營時所攜帶與使用的輔具

※ ※ 膳食

若有任何飲食特殊情況，除勾選葷素外，請另外勾選其他並做說明

1.葷食
2.素食
3.其它：
其它：

※ ※ 緊急連絡人資料:1.姓名 2.電話 3.手機 4.與報名學員關係

※ ※ 伴隨其他疾病症狀

※ ※ 營隊制服(T恤)尺寸

※ ※ 用餐狀況

1.可自行用餐，不需旁人協助。
2.需旁人協助用餐。
3.其它：
其它：

※ ※ 盥洗狀況

1.可自行盥洗，不需旁人協助。
2.需旁人協助盥洗。
3.其它：
其它：

※ 其他生理/心理狀況與健康描述(1.發燒時狀況2.緊張時狀況3.其他特殊狀況)

※ 其他特殊需求

※ 就讀(畢業)學校

※ 就讀科系

※ 年級或畢肄業年份

高一
高二
高三
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)