台南市立醫院107年暑假學生服務學習報名窗口(父母非本院員工)-BeClass報名表格2018-07-09

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台南市立醫院107年暑假學生服務學習報名窗口(父母非本院員工)(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 生日		※ 性別	男女
※ 學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 市話	() #	※ 行動電話
※ 地址
※ EMAIL		※ 就讀學校/年級
※ 緊急聯絡人之姓名		※ 緊急聯絡人電話	()#
※ 請選擇服務梯次	每人限填一梯次，請慎選梯次第一梯7/9（週一）至7/13（週五）08:30-11:30 (總量 12) 第二梯7/9（週一）至7/13（週五）14:00-17:00 (總量 13) 第三梯7/16（週一）至7/20（週五）08:30-11:30 (總量 12) 第四梯7/16（週一）至7/20（週五）14:00-17:00 (總量 13) 第五梯7/23（週一）至7/27（週五）08：30-11：30 (總量 12) 第六梯7/23（週一）至7/27（週五）14:00-17:00 (總量 13) 第七梯7/30（週一）至8/3（週五）08：30-11：30 (總量 11) 第八梯7/30（週一）至8/3（週五）14：00-17：00 (總量 14) 第九梯8/6（週一）至8/10（週五）08：30-11：30 (總量 12) 第十梯8/6（週一）至8/10（週五）14：00-17：30 (總量 14) 第十一梯8/13（週一）至8/17（週五）08：30-11：30 (總量 10) 第十二梯8/13（週一）至8/17（週五）14：00-17：00 (總量 13) 第十三梯8/20（週一）至8/24（週五）08：30-11：30 (總量 12) 第十四梯8/20（週一）至8/24（週五）14：00-17：00 (總量 12) 第十五梯8/27（週一）至8/31（週五）08：30-11：30 (總量 13) 第十六梯8/27（週一）至8/31（週五）14：00-17：00 (總量 13)
※ 是否接受至急診服務？	急診每梯次僅有2名額，如同一梯次有多人選擇，依報名順序安排是否
※ 是否具身心障礙證明或手冊？	是否
※ 我已詳閱本活動規定，並願遵守之。	是否
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：42

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
提醒您~本院將分別於107年6月8日公佈報名成功學生名單、107年6月27日公佈錄取學生名單/組別於市立醫院社工課(路徑：首頁/科室簡介/醫事單位/社工課)最新消息。

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