※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ Email | |
※ 行動電話 | |
| ※ 市話 | |
| ※ 寵物名稱(Name) | |
| ※ 寵物種類(Species) | |
| ※ 品種(Breed) | |
| ※ 寵物性別(Gender) | |
| 絕育情形(Neuter) | |
| 年齡(Age) | |
| 病史(History) | 請詳細填寫(ex.泌尿道問題、皮膚疾病...等)，若沒有，請填「無」 |
| 前次疫苗施打日期(Vaccinated last time) | 狗：詳填1.狂犬病 2.萊姆病 3.八合一或十合一 之疫苗施打日期，若沒有施打請填寫「無」 貓：詳填1.狂犬病 2.五合一或三合一 3.傳染性腹膜炎 之疫苗施打日期，若沒有施打請填寫「無」 |
| ※ 預約看診時段(Appointment) | 請勾選上午或下午、狗或貓，確切的看診時段會於預約當天電話告知(每隻寵物看診時間為15分鐘，並須提早30分鐘報到，謝謝)
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| ※ 是否想要施打狂犬病疫苗(Rabies vaccine or not) | |
| 備註(Remarks) | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
