中華民國臨床心理師公會全國聯合會-第五屆第二次會員代表大會-BeClass報名表格2018-06-09

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 所屬地方公會

※ 出席意願

出席
不克出席

※ 書面委託

不克出席會員代表請填寫「受託人姓名」，可出席者請填寫「無」

委託書下載網址：https://drive.google.com/open?id=1Pdt6GyXvO5HUn6G1_1H

※ 餐點

葷食
素食

※ 前往方式

若要搭乘「高鐵」者，請點選「其他」，並填寫「起站」。EX:高鐵-起站-台北

搭乘大會交通車(南下，板橋火車站7:40出發)
搭乘大會交通車(北上，左營高鐵站7:40出發)
自行前往(以補助自強號來回票價為主)
不克出席
其它：

※ 攜伴人數

會後安排參觀亞洲大學現代美術館，歡迎大家帶家屬參與，家屬費用：每人500元。(含交通費及餐費，六歲以下且不領便當者免費。交通費指的是搭乘大會交通車之費用，不包含自行前往之高鐵費或火車費)

1人
2人
3人
無

※ 公差假公文

公文統一於5/16-5/18發送

紙本公文(敬請填寫下方公文寄送地址)
電子檔公文
毋須公文

公文寄送地址

寄送地址若為工作地點，請寫科室或部門

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)