※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

※就讀學校：

※年級：

※家長姓名（主要聯絡人）：

※關係：

※手機號碼：

※市話：

※電子信箱：

※家長姓名（第二聯絡人）：

※關係：

※手機：

市話：

※團服尺寸：

＃8（身高80-100cm；體重30-40kg，胸寬36cm，衣長46cm)
＃10（身高100-120cm；體重40-50kg，胸寬368m，衣長52cm)
＃12（身高120-140cm；體重40-50kg，胸寬42cm，衣長58cm)
＃sx（身高150-155cm；體重50-55kg，胸寬45cm，衣長62cm）

身體特殊情況：

若學生有氣喘、食物過敏等狀況請提出說明

會攜帶的藥品：

請註明使用方法與時間

素食者請特別註明，主辦單位無法提供全素食，報名前請仔細斟酌：

素食

家長其他交代事項：

恕難指定分組，請家長注意。

※第一天集合點：

三峽復興堂（全家便利商店前）
台北金甌女中（正門稍往前處）
基隆活動中心正門

※第三天回程點：

三峽復興堂（全家便利商店前）
台北金甌女中（正門稍往前處）
基隆活動中心正門

※活動報名最後確認：

已詳細閱讀活動相關事項 (總量 120)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)