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乳癌婦女行動健康自我照護App系統之焦點團體參與者報名表
(2018-06-21)
(報名截止)
※
姓名:
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行動電話:
電話:
請填寫可聯繫的市話或手機
※
電子信箱(E-mail):
若無,可填寫家屬可聯繫的電子信箱。
※
方便連絡的時段:
白天09:00-17:00
晚上18:00-20:00
皆可
※
請選擇報名場次:
(每人僅可選擇一個場次)
2018/6/21 (W4)13:30-16:00
(總量 24、外加候補5)
2018/6/22 (W5)13:30-16:00
(總量 30、外加候補5)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:49
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查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
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