107年諸羅樹蛙保育小小解說員研習營-BeClass報名表格2018-07-05

※ 姓名

※ 出生年次

※ Email

市話

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※ 地址

※ 身分證字號

※ 小蛙用餐習慣

葷食
全素食
蛋奶素
其它：

※ 小蛙特殊疾病

※ 緊急連絡人姓名

※ 緊急連絡人與小蛙關係

※ 緊急連絡人電話

※ 小蛙的營隊經驗

小蛙的營隊經驗，可提供營隊老師做為活動引導的參考

※ 報到方式

由家長自行帶至大埔社區（古坑鄉朝陽村大埔路66-33號）
小蛙自行搭至高鐵-虎尾站（工作人員8：30-8：50於出口處等候）
小蛙自行搭至台鐵-斗南站（工作人員8：30-8：50於出口處等候）
其它：

※ 家長座談出席與否

7/7營隊最後一天之家長座談、成果發表邀請家長出席。給予孩子最大的鼓勵就是當他們展現自信時，有您的參與。

我可以出席成果發表
我無法出席成果發表（請於7/7上午11：30來接回學員）
其它：

※ 解散方式

由家長自行至大埔社區接回小蛙（古坑鄉朝陽村大埔路66-33號）
由工作人員陪同小蛙至高鐵-虎尾站，直至小蛙上車
由工作人員陪同小蛙至台鐵-斗南站，直至小蛙上車
其它：

小蛙身分

雲林鳥會會員之子女
雲林鳥會會員推薦（請於其他欄位填寫推薦您之會員姓名）
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)