主婦聯盟新竹分社解說員見學(宜蘭)-BeClass報名表格2018-04-14

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 生日

※ 繳費日期

可預填

※ 轉帳金額

可多人共繳

※ 轉帳末五碼

面交者，請填寫面交，並於1週內交款給主辦人。

※ 台鐵訂票身分

成人
孩童（限6-12歲。超過150公分者，請附健保卡照片證明）
敬老（滿65歲之本國國民，請提供身分證正反面照片）
愛心（請提供身障證明正反照片）
愛心陪同（限同行身障者之身障證明背面有加註：必要陪伴者優惠措施-國內大眾運輸交通工具）

※ 請勾選飲食

葷食
海鮮素
素食

其他

多人共繳費用，請註明：姓名及金額，例如：彭桂枝4000、王一昕3600。

※ 本人同意提供之個資，僅作為主婦聯盟生活消費合作社辦理本次活動運用。

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)