2018/09/29~30　台灣增生療法醫學會花蓮義診活動 ─ 資格審查（實作組）-BeClass報名表格2018-09-29

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ EMAIL：

※ 行動電話：

※ 訓練醫院及科別：

※ 專科年數：

※目前工作醫院：

※專科specialty：

※Prolo year：

※Prolo case總量約【Anatomical guidance】：

※Prolo case總量約【Ultrasound guidance】：

※Prolo case /week：

※prolo常打部位：

※是否參加過本會舉辦的workshop：

※是否參加過國外的workshop：

※預訂出發日期時間及交通工具【此為參考用，非實際購票班次】：

參考台鐵05/11的列車時間，團體車票訂購日期 07/28

預訂出發日期時間【搭乘飛機】，此為調查用，請自行訂票：：

9/28(五) 松山 07:20-花蓮 08:10 (B7-8971)
9/28(五) 高雄 12:10-花蓮 13:15 (AE7931)
9/28(五) 台中 18:40-花蓮 19:40 (AE731)
9/28(五) 松山 18:50-花蓮 19:40 (B7-8977)

※預訂回程日期時間及交通工具【此為參考用，非實際購票班次】：

參考台鐵05/13的列車時間，團體車票訂購日期 07/30

預訂出發日期時間【搭乘飛機】，此為調查用，請自行訂票：：

9/30(日) 花蓮 08:40-松山 09:25 (B7-8972)
9/30(日) 花蓮 13:45-高雄 14:50 (AE7932)
9/30(日) 花蓮 20:10-松山 20:55 (B7-8978)
9/30(日) 花蓮 20:10-台中 21:10 (AE732)

※若在參加名額內，是否會攜伴？幾位？：

請詳細說明幾大幾小，此跟配房及餐點有關

※可否與他人同住，接受學會配房？（住房負擔費用後續再公告）：

若不接受配房，請在“其他”欄位填入希望的房間形式（住房負擔費用後續再公告）

自行處理住宿（請於′其他“說明住宿地點，以便了解動向）
可接受配房
不接受配房(若不便接受配房，於方配房型時若無法配合您的需求，則需請您另行處理住宿）
其它：

※飲食特殊需求（午餐及09/29晚餐）：

晚會晚餐因可能會採取外燴、烤肉、烤乳豬等方式，若您有非常特別之需求，請告訴我們

美食佳餚皆享用
不食牛
素食
其它：

※是否參加09/29（六）晚會：

一年一次的義診，希望大家可以踴躍參與晚會

參加
不參加

※09/29 (六)晚會用餐人數 ─ 大人：

請加上自己本人的人數(不包含小孩)

※09/29 (六)晚會用餐人數 ─ 小孩：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)