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2018藥物科技研習營 (7/4-5高中組)
(2018-07-04)
(報名截止)
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姓名:
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性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
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Email:
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行動電話:
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市話:
(
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分機
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地址:
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
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雲林縣
嘉義市
嘉義縣
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
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就讀學校(請詳述學校、年級、類組):
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緊急聯絡人姓名:
※
與緊急聯絡人之關係:
※
緊急聯絡人電話:
素食:
請選擇
全素
奶蛋素
葷食:
請選擇
全部都可以吃
不吃牛
對海鮮過敏
※
特殊疾病:
如沒有特殊疾病則寫無
※
營隊服尺寸<版型較大請確認後填寫>:
請選擇
XL
L
M
S
XS
12號
10號
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興趣及專長:
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是否參加過其他營隊:
否
其它:
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營隊訊息得知方式:
醫藥基金會facebook
學校海報及公告
家長告知
同學/朋友/親友/學長姐推薦
地區性facebook
文物館佈告欄
Beclass報名系統
其它:
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交通方式:
如至大甲火車站集合可搭乘接駁車前往永信醫藥文物館
搭乘公車至大甲火車站
搭乘火車至大甲火車站
親友接送或自行抵達大甲火車站
親友接送或自行前往永信醫藥文物館
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是否同意將照片提供給永信李天德醫藥基金會作活動宣傳及非營利使用:
同意
不同意
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你對藥物科技研習營的想像是什麼?什麼動機讓你想要參加?:
※
你希望這個營隊帶給你什麼?:
※
請簡單介紹一下你自己(可包含個人特質、興趣、課業、課外活動等經驗):
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我的爸爸/媽媽/親友知道並同意我參加2018藥物科技研習營,並承諾在營期間遵守營隊相關規則:
同意
不同意
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
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(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:59
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