宜蘭小旅行：蘭陽水陸印象奇遇記-BeClass報名表格2018-12-31

宜蘭小旅行：蘭陽水陸印象奇遇記(報名截止)

※ 姓名		※ 行動電話
市話	() #	※ EMAIL
※ 團體名稱
※ 預約活動日期
※ 活動人數（含本人）
※ 個人資料	為處理活動聯繫、保險相關事宜，須使用活動聯絡人的個料及學員身分資料，包含：「姓名、聯絡電話、電子郵件、緊急聯絡人、身分證字號、出生年月日。」（個人資料僅使用於本次聯絡，活動結束後3個月將刪除您的個資）（請您務必告知緊急聯絡人：因應活動報名，將間接使用緊急聯絡人之個人資料。您可多參閱個人資料保護法及相關法令以保障自身權益。）我已詳閱並同意【個人資料】使用
※ 肖像權	活動進行中，配合成果紀錄與活動推廣宣傳將有影像拍攝，務請確保您與同行夥伴皆能接受同意後再決定參加，我們將保障您限於前述用途推廣的使用權限。我已詳閱並同意【肖像權】使用
※ 活動內容	全日活動（自行車＋獨木舟）半日活動（自行車）半日活動（獨木舟）
活動方案	礙於人力，不提供全素，請朋友務必注意。（「其他」範例：葷19鍋邊3）葷素不忌鍋邊蛋奶素其它：
抬頭/統編	如您需要三聯式發票，請填寫
※ 訊息來源
訂閱最新消息	您是否希望訂閱人禾電子報，掌握最新環境教育/旅遊活動的訊息是否
建議/備註
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※瞧瞧近日最熱門的活動

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員