2018年血壓量測站&愛心藥局募集活動已截止報名囉！-BeClass報名表格2018-05-01

※ 社區藥局名稱

※ 醫事機構代碼(若無，請寫0)

※ 聯絡人姓名

※ 執業處所市話(例02-25953856)

() #

※ 行動電話

※ 地址

※ EMAIL(若無，請寫0)

※ 身份別

※ 公會別

※ 請問您要參加的是哪個活動？

2018五月血壓量測月活動(參加此活動者，請繼續填寫下列選項)
2018布步關懷植物人物資募集活動(僅參加此活動者，可不用填寫下列選項)
2個活動都參加

開放量測血壓時段(可複選)

請勾選能參加的區段，可複選

全時段皆可
星期一上午
星期一下午
星期一晚上
星期二上午
星期二下午
星期二晚上
星期三上午
星期三下午
星期三晚上
星期四上午
星期四下午
星期四晚上
星期五上午
星期五下午
星期五晚上
星期六上午
星期六下午
星期六晚上
星期日上午
星期日下午
星期日晚上

血壓計種類(可複選)

電子式(自動量測)
非電子式、非自動量測

血壓計品牌

血壓計型號

有疑問想請教小編.....

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)