107/5/14職業重建專業人員訓練課程-自我覺察督導模式理論與實務-BeClass報名表格2018-05-14

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

畢業學校科系

※ E-mail

聯絡電話

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※ 行動電話

※ 服務單位名稱

※ 職稱

※ 服務單位地址

年度課程結束後將統一寄發研習時數證明，請留下服務單位地址以利行政人員寄送證書。

※ 所屬縣市

新北市
臺北市
其它：

職重工作年資

※ 是否為職重人員系統中認證之職重督導人員

如勾選′是′且主動提供職重督導資格證明(或相關佐證資料)者，將會列入優先考量名單。

是
否
不確定

職重督導資格證明(或相關佐證資料)

如有提供職重督導佐證資料，將會列入優先考量名單。可在此欄位上傳檔案，也可完成報名後，將資料或圖檔E-mail至millie1011@yahoo.com.tw，並來電確認。

檔案大小上限：1,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※ 用餐

葷食
素食

對於本次課程的期待，或想請教講師的問題

(請填寫意見或疑問，亦可提供案例資料向講師詢問。)

＊為響應環保，請自行攜帶環保杯。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)