蘭嶼徒步環島不要載我(荒野蝸行揪團，對外開放報名中)-BeClass報名表格2018-04-20

※ 姓名

※ 性別

男女

身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ Email

※ 行動電話

地址

※ 飲食需求

吃素者，請填蛋奶素或全素

葷
素
其它：

※ 徒步環島紀念衫型號

徒步環島紀念衫，每人一件。請登記你的size，好預作準備。如欲加購，每件590元。

蘭嶼住宿升級

欲升級者，請於其他選項之後，填寫室友之姓名

雙人套房(每人每晚加500元，三晚合計1500元/人)
三人套房(每人每晚加400元，三晚合計1200元/人)
四人套房(每人每晚加300元，四人同行者適用)
六人套房(每人每晚加100元)
八人套房(不加價)
其它：

匯款銀行帳戶末五碼

請於報名後三天至銀行或郵局匯款，匯完後，補登匯款帳戶末五碼，以完成報名手續

保險受益人

請自行填寫保險受益人，未填寫者，一律以法定受益人投保之

代購火車票

代購車票須加收票價5%之服務費。需代購者，請在其他欄位填上欲代購之日期、車次即可

去程(台北→台東)
回程(台東→台北)
其它：

※ 台東住宿升級

請將欲同住者之姓名填寫於其他欄位

雙人套房(每人每晚加200元)
三人套房(每人每晚加100元)
四人套房(不加價)
其他

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)