107年職業重建專業人員訓練課程-身心障礙工作者職業傷害及體能、肌力自我訓練-BeClass報名表格2018-05-04

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

畢業學校科系

※ E-mail

聯絡電話

()#

※ 行動電話

地址

※ 服務單位名稱

※ 職稱

※ 所屬縣市

新北市
臺北市
其它：

職重工作年資

※ 報名課程梯次

本課程分成4/27、5/4二梯次辦理，報名者請擇一報名。每一梯次上課人數限制20名。

第一梯次107年4月27日（星期五）早上9:30至12:30。
第二梯次107年5月4日（星期五）早上9:30至12:30。
任一梯次皆可，由課程單位安排與通知。(選擇此項者，將依報名序位與各梯次報名狀況進行安排，並以E-mail通知上課時間)

※ 用餐需求

午餐可選擇自付20元享用陽光活力中心簡餐(定價200元)，或不用餐。

自付20元，葷食。
自付20元，素食(方便素)。
不用餐。

對於本次課程的期待，或想請教講師的問題

(請填寫意見或疑問，亦可提供案例資料向講師詢問。)

＊為響應環保，請自行攜帶環保杯。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)