107年度雷特氏症病友關懷協會南投日月潭二日遊報名-BeClass報名表格2018-03-24

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

圓T及背心尺寸

請依序填入（1）圓T尺寸(2)背心尺寸

1.
2.

※ 緊急聯絡人-非同行

※ 緊急聯絡手機 :

陪同家屬 - 1

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

陪同家屬 - 2

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

陪同家屬 - 3

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

陪同家屬 - 4

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

陪同家屬 - 5

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

陪同家屬-6

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

陪同家屬-7

請依序填寫 (1) 姓名（2）關係 (3) 身份證字號 (4) 出生年月日（5）圓T尺寸(6)背心尺寸

1.
2.
3.
4.
5.
6.

※ 共幾人參加

病友及家屬

飲食習慣-葷食

(總計人數)

飲食習慣 - 素食

(總計人數)

交通方式

上車位置:

台北車站
桃園中壢/楊梅
新竹
台中烏日
台南仁德
高雄楠梓
高雄中正

住宿房間

四人房，無須補差價。
雙人房需補差價400/人。(數量有限，採預約制，依完成繳費順序安排)

其他需協助事項

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)