新竹十二寮風景區、峨眉湖大自然文化世界一日遊(限登山會)-BeClass報名表格2018-05-12

※ 姓名(請每人獨立填1份表單)

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

服務單位(本校同仁必填)

職稱(本校同仁必填)

※ 身份(請務必正確勾選, 以免影響補助申請)

臺灣大學同仁且為登山會會員(可申請文康會補助)
臺灣大學同仁非登山會會員(可申請文康會補助)
臺大醫院及其他附屬單位同仁且為臺大登山會會員(無文康會補助)
臺大醫院同仁非臺大登山會會員(無文康會補助)
臺大登山會眷屬會員(無文康會補助)
其它(參加同仁之親友眷屬, 無文康會補助)

會員編號

登山會會員請填，非本會會員免填。

※ 費用統計(含車資、晚餐、保險)

初步估算，實際費用以繳費通知為準。

臺灣大學同仁(符合文康會補助資格)700元(直接扣除文康會補助300元)
其他非補助對象1000元

※ 餐食

葷食素食

※ 希望車位

可以複選, 僅供參考, 盡量安排, 但無法保證滿意.

前(2－5排) 中(6－9排) 後(10－12排)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)