預防及延緩失能(智)照護方案之經驗分享研習會-BeClass報名表格2018-03-16

※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 身分證字號

※ 服務院所及單位

若尚待業休息中請填＂無＂

※ 職稱類別

例如:醫師,護理師,藥師,營養師,社工師...等

※ 長期照顧服務人員

依長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法之條文規定,請自行選擇您的類別

我不是『長期照顧服務人員』
A 長期照護醫事人員
B 照顧管理人員
C 社會工作師、社會工作人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
F 照顧服務人員
G 居家服務督導員

※ 社工師身份別

依照『中華民國醫務社會工作協會』規定，必填。

我不是『社工師』
一般身份
原住民山地鄉執業
澎湖縣、金門縣、連江縣、臺東縣綠島鄉、蘭嶼鄉或屏東縣琉球鄉執業

所屬公會(社工師必填)

依社會工作師繼續教育課程審查要求

※ 請再次確認資料無誤,請勿代替他人報名

由於有少數學員前來上課時,對於＂已明訂＂於報名表上之規則有所不悅,且表示因非本人報名所以不知規定,為避免再有誤會,若經發現非本人填寫,即取消報名資格

我已確認資料無誤

※ 請攜帶健保卡簽到退

為配合衛福部積分系統需求

是的,我已知道需要攜帶健保卡才能簽到退

※ 系統會自動回覆是否報名成功信件至您的信箱,可自行取消及修改報名資訊,主辦單位不受理取消及修改資料

是的,我了解

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)