107年度上半年持續教育課程報名表-BeClass報名表格2018-04-01

※ 學員姓名

※ 身分證字號

※ 連絡電話

() 分機

※ 行動電話

※ EMAIL

地址

※課程日期(可複選)

第1天-3月18日(整天)
第2天-4月01日(整天)
第3天-4月08日(半天)【另有師資學分】

※ATM轉帳or超商繳費

三天內完成繳費才算報名成功！

本會會員、價格:300元

非本會會員、價格:1,500元

※學分證明

要-近期要換照，需要紙本學分證明
不用-只要上傳醫事人員積分系統即可

※午餐是否要代訂購便當

費用當天早上報到現場繳交即可！(請自備好零錢)

我要訂便當3/18-葷食(費用50元)
我要訂便當3/18-素食(費用50元)
我要訂便當4/01-葷食(費用50元)
我要訂便當4/01-素食(費用50元)
不用-午餐自己準備

我有報4/8需師資認證學分，需填上實習指導藥師證號

不需師資學分之藥師，不用填寫！

總金額

此金額為系統自動加總僅供參考，請依實際勾選物品金額為主

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)