1070523 中華實驗動物學會小型實驗動物技術講座與實際操作課程場次一-BeClass報名表格2018-05-23

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1070523 中華實驗動物學會小型實驗動物技術講座與實際操作課程場次一 (2018-05-23)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日		※ 身分證字號
※ 行動電話		※ EMAIL
※ 地址
※ 服務機關		※ 部門
※ 職稱		※ 公司電話	()#
※ 參加資格	若同時為學會會員及IACUC成員，請自行擇一；IACUC小組成員需提供有效證明文件，可於下題上傳或寄信。中華實驗動物學會會員 IACUC小組成員國防／三總成員無
IACUC成員務必提供有效證明	需有單位名稱及學員姓名之有效相關資料，如IACUC小組異動清冊等。檔案大小上限：1,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
※ 報名課程	請務必確認選填之報名項目 Lecture 技術講座 (總量 60) (1) 技術講座＋小鼠實作 (總量 60) (2) 技術講座＋大鼠實作 (總量 60) (3) 技術講座＋小鼠及大鼠實作 (總量 60)
※ 申請學分證明	農委會認證之學分(可複選) IACUC繼續教育學分獸醫師執業繼續教育學分不申請
※ 請選填IACUC學分申報機構	上題如有勾選申請IACUC繼續教育學分者，請務必確認選取正確。
※ 繳費收據抬頭	需要者請填寫完整抬頭；若不需，請填無。
※ 繳費收據統編	需要者填寫；若不需，請填無。
※ 午餐	自行處理者，請務必確認中午是不需領取便當。僅參與Lecture者不提供午餐。葷食素食自行處理
※ 是否有接觸或操作小型實驗動物實作經驗	無，從未接觸接觸數次，但實際投藥或採血經驗較少有，1年經驗以下有，2-3年經驗有，3年經驗以上
※ 曾接觸或操作實作動物類別	(可複選) 無囓齒類兔類中大型動物斑馬魚其它：
※ 曾經親自操作過小型實驗動物以下何種步驟	(可複選) 無秤重換籠徒手保定皮下注射腹腔注射肌肉注射口服管餵靜脈注射靜脈採血心臟採血外科手術其它：
※ 本次課程希望學習或強化的技術為何
※ 如何得知本課程	(可複選) 相關單位網路資訊(如：學會網站) 會員宣傳參與過學會舉辦之課程同事或親友介紹其它：
※ 個人資料同意	當您勾選「同意」時，表示您已同意接受本會依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範下，蒐集與使用您的個人資料作為課程報名作業、修課學分採計及認證業務之需求。同意
※ 請再次確認以上報名資訊皆填寫正確	是，確認正確並已詳閱報名說明
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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