臺南市政府衛生局107年度醫事人員戒菸衛教師進階訓練（2/23截止報名）(1070303東區林森辦公室)-BeClass報名表格2018-03-03

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ Email

※ 持有醫事證書

本場次藥事人員請勿報名

※ 專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第000000號

※ 職稱

※ 工作縣市

本課程提供臺南市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補

※ 服務機構全銜

請輸入服務機構全銜，以利資料彙整

※ 服務單位

科、室、處、中心…等

※ 姓氏英文

此項攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音，如：′李′欣妤，姓氏為′李′，輸入Li 首字請大寫

※ 姓名英文

此項攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

建議使用通用拼音，如：李′欣妤′，姓名為′欣妤′，輸入Hsin-Yu 首字請大寫

※ 性別

男
女

※ 聯絡電話/分機

※ 行動電話

※ 證書寄送郵遞區號

※ 證書寄送地址

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

※ 工作場域

※ 用餐狀況

葷食
素食餐點
不用餐

備註

本課程需3次簽到退與前後測，後測達75分以上，請準時出席並完成課程

如有相關問題，請寄E-mail:hp83@tncghb.gov.tw，或電洽06-6357716＃277李小姐

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)