107年度音樂治療服務-北區上半年招生。歡迎報名。-BeClass報名表格2019-06-09

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107年度音樂治療服務-北區上半年招生。歡迎報名。 (2019-06-09)(報名截止)

※ 病友姓名		※ 性別	男女
※ 生日		※ EMAIL
行動電話
地址
※ 照顧者姓名	請註明與病友之關係
陪同照顧者姓名	如有第二位，請註明大名及與病友之關係，
※ 學員資訊(1)何時發現孩子之異狀	請描述狀況及大約時間
※ 學員資訊(2)確診雷特氏症時間：
※ 學員資訊(3)孩子之口語能力	請描述大約狀況,可複選或註明其它正常簡易語言聲音性失能仿說其它：
※ 學員資訊(4)孩子之行走能力	請描述，可複選。可自行走路需要扶著走需要扺著膝蓋才能移動要牽著走其它：
※ 學員資訊(5)孩子的手部動作	請描述手部最佳可做到什麼程度，可複選：正常可操作略可操作(如握東西、拍東西) 失能其它：
※ 學員資訊(6)孩子之需求表達方式	請描述(如透過眼睛注視或手部移動等等)
※ 學員資訊(7):喜好之音樂類型及曲目	請描述
※ 學員資訊(8):樂器偏好	請描述
※ 學員資訊(9):是否願意自備樂器及品名	如願意自備樂器,請註明品名
※ 家庭對於音樂治療之期待！！	我們需要瞭解您的期待,請盡量填寫,謝謝!
※ 班別:	第一次報名者,請勿選擇,因為由老師決定。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：8

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
如遇到額滿,會於缺額後告知,或來電協會詢問。02-23810355。

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